Los medicamentos biológicos están considerados de “alto costo y baja incidencia” y deben ser cubiertos al 100% a través de diferentes vías en base a:

1. Si la enfermedad ha ocasionado discapacidad, corresponde tramitar el “certificado de discapacidad”, con él se accederá a la cobertura integral de todos los requerimientos médicos y sociales relacionados con la enfermedad certificada, siempre desde una perspectiva ética y obviamente desde un principio de razonabilidad.

2.Si la enfermedad NO ha ocasionado discapacidad.

a) Si la persona posee Obra Social/ Prepaga.

Debe solicitar la cobertura desde la normativa mínima obligatoria nacional instrumentada a través del PMO “Plan Médico Obligatorio” (resolución 201/2002 y sus modificatorias) donde se otorga cobertura a los medicamentos de “alto costo y baja incidencia de una enfermedad -en relación a la población del País-” en un 100 %.

a.1 O a través de la Ley de Enfermedades Poco Frecuentes (Ley 26.689 y decreto reglamentario 794/2005 que en su artículo 6 determina la cobertura de los tratamientos de acuerdo a la normativa vigente), lo que permite solicitar por ejemplo la cobertura de estudios diagnósticos, genéticos y la cobertura de los medicamentos de alto costo, aun cuando no tenga la persona el certificado de discapacidad. Ahora bien para las personas con Obras Sociales Provinciales, dado que la Ley de EPOF es nacional, es necesario que la provincia haya adherido a la misma para su exigibilidad. Si no es el caso, resulta conveniente solicitar la cobertura a través del PMO.

 a.2 Sólo si se contase con una de las Obras Sociales Nacionales, denominadas “Agentes del Seguro de Salud” (según Ley 23.660/1) que poseen reintegro del Estado Nacional, el pedido de cobertura de biológicos deberá realizarse a través del SUR (Sistema Unico de Reintegro) ex. APE (especificado para la EC y/o CU por la Res. 1048/14 de la SSSalud).

No obstante, tanto se trate de un Agente del Seguro de Salud o una entidad Prepaga, deben otorgar la cobertua integral de medicamentos de alto costo y prestaciones de discapacidad –si corresponde- conforme la norma lo establece (PMO o discapacidad) independientemente del reintegro del que sólo gozan los Agentes del Seguro de Salud a discreción del SUR.

b) Si la persona carece de cobertura de salud (no pertenece a ninguna entidad prepaga u Obra Social) encontrándose en situación de vulnerabilidad (social, estado de pobreza, falta de recursos para acceder a un seguro de salud).

b.1 la cobertura pública e integral, será obligación del Estado, y deberá éste proveer el medicamento, por la naturaleza del derecho a la salud, que lo considera un bien social…  Lo mismo si cuenta con una pensión no contributiva o asistencial.

b.2 A su vez, aquí comienza a regir el Programa Nacional de Enfermedades Poco Frecuentes creado por la Ley 26.689 y reglamentado por el decreto 794/15, donde puede exigírsele al Estado un accionar positivo al respecto. ¿Por qué? La razón de la exigibilidad del Programa, es que al ser un Programa Nacional, cualquier habitante del País, con cobertura pública puede ingresar al Programa y su acceso a cobertura médica, desde el Hospital Público donde resida, a través de una derivación de éste al Ministerio de Salud de la Nación (de quien depende el programa).

Nota: Siempre para solicitar la cobertura ante Agente del Seguro de Salud, una entidad Prepaga o el Estado es necesario contar con el informe del médico tratante donde conste el diagnóstico y el tratamiento indicado; y la receta pertinente. Ambos presentarlos formalmente por escrito y bajo dos copias (una para la obra social/ prepaga/ Estado y la otra como resguardo para la persona) especificando plazo esperado de respuesta.

De no cumplirse el plazo estipulado, la constancia de presentación es el documento que acredita lo solicitado y no cubierto para realizar el reclamo correspondiente ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), Defensor del Consumidor, Defensoría del Pueblo de la Nación y Defensoría del Pueblo de la Provincia. Y/o recurrir a la justicia para la exigibilidad del derecho social, cuando los tiempos administrativos sean extensos, y/o la salud no permita dicha espera, y/o la respuesta no sea conforme la normativa constitucional.