Fuente: ECCO https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_8_Surveys/1st_interview_COVID-19%20ECCOTaskforce_published.pdf

ANTECEDENTES E INTRODUCCION

Tras los primeros informes de casos de síndrome respiratorio agudo en el municipio chino de Wuhan a finales de diciembre de 2019, las autoridades chinas identificaron un nuevo coronavirus como el principal agente causal. El brote ha evolucionado rápidamente y afecta a otras partes de China y fuera del país. Los casos han sido detectados en varios países de Asia, pero también en Australia, Europa, África, Norte y Sudamérica. El 12 de febrero de 2020, el nuevo coronavirus fue nombrado coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo2 (SARS-CoV-2), mientras que la enfermedad asociada con ella ahora se conoce como COVID-19. Humano a humano se ha confirmado la transmisión, pero se necesita más información para evaluar el alcance completo de este modo de transmisión. La evidencia de los análisis de casos hasta la fecha es que la infección por COVID-19 causa enfermedad leve(es decir, sin neumonía o neumonía leve) en aproximadamente el 80% de los casos y la mayoría de los casos se recuperan, el 14% tiene más enfermedad grave y 6% experimentan enfermedad crítica. La gran mayoría de las enfermedades más graves se han producido muertes entre los ancianos y aquellos con otras afecciones crónicas subyacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation)

El objetivo del documento actual es proporcionar a los profesionales de la salud cierta comprensión y conocimiento sobre la mejor atención que podemos ofrecer a nuestros pacientes en general y particularmente a aquellos que están bajo tratamiento con inmunosupresor / inmunomodulador en la situación actual de la epidemia de COVID-19. Debido a la urgencia, ECCO ha sugerido reunir a un grupo de gastroenterólogos con especial interés en expertos en infecciones oportunistas y enfermedades infecciosas, con el fin de proporcionar de forma regular orientación a los médicos de la comunidad ECCO.

Esta guía no reemplazará ninguna recomendación nacional de las autoridades de atención médica, pero debe ser entendido como una información adicional que se actualizará cuando sea necesario en función de nuestra mejor comprensión de esta nueva enfermedad. Del mismo modo, la siguiente guía no está acompañada por ninguna recomendación de ECCO.

El siguiente formato se basa en una entrevista realizada por gastroenterólogos y expertos en enfermedades infecciosas de varios lugares en Europa y revisado por el Grupo de trabajo COVID-19 ECCO.

El grupo de trabajo COVID-19 ECCO está compuesto por miembros del Consenso de las Pautas de infección oportunista, miembros de la Junta de Gobierno de ECCO y expertos en enfermedades infecciosas.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

• ¿Puede el coronavirus COVID-19 imitar o inducir un brote de EII?

Según la evidencia clínica y científica, los síntomas más comunes de COVID-19 son fiebre, fatiga, tos seca, mialgia y disnea. Aún así, también pueden aparecer dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos, pero con menos frecuencia.(1) La familia del coronavirus causa enfermedades gastrointestinales y respiratorias. El SARS-CoV-2 está presente en cantidades sustanciales en las heces de los casos de pacientes con COVID-19. Un caso reciente reportado evidenció que la diarrea era el síntoma de inicio de COVID-19, en un paciente varón joven. Este caso destacó la posible implicación del sistema gastrointestinal en la transmisión del SARS-CoV-2.(2) La evidencia actual no respalda la infección por COVID-19 como causa de brotes de EII. Sin embargo, esta situación no sería inesperada, ya que incluso sin causar infección gastrointestinal, el H1N1v se asoció con brotes leves durante la primera semana de infección viral, principalmente en pacientes con colitis ulcerosa.(3)

• ¿Deberíamos desalentar a los pacientes con EII con enfermedad estable a venir a las clínicas de EII en el hospital?

Sí, el COVID-19 se difunde en la comunidad. Las estadísticas disponibles son aclarativas: al principio de la epidemia en Wuhan, China, de 138 pacientes infectados, se presumió que 57 (41.3%) estaban infectados en el hospital. De estos, 40 eran profesionales de la salud y 17 eran pacientes hospitalizados por otras razones.(1,4)

Por lo tanto, se debe recomendar a los pacientes con EII que: i) tengan un stock de medicamentos en casa; ii) cambio a medicamentos subcutáneo de auto-inyección para evitar citas en el hospital; iii) limitar las salidas del domicilio; iv) evitar las multitudes, tanto como sea posible.

En áreas con múltiples casos importados o transmisión local limitada, donde se ha activado la vigilancia y la capacidad de prueba es efectiva, el riesgo se considera actualmente de bajo a moderado (ECDC). En el caso de citas / tratamientos críticos en el hospital, se debe aconsejar a los pacientes que practiquen medidas preventivas para COVID-19: lávese las manos con frecuencia, cubra la tos o estornude en un pañuelo desechable y tírelo, luego lávese las manos y evite el contacto cercano con otras personas. Los medios de transporte de los pacientes al hospital también es importante; los pacientes deben evitar los autobuses y trenes, especialmente en las horas pico. Como la edad puede ser un factor clave, se desaconsejarán las visitas al hospital para los ancianos.

• ¿Los pacientes con EII que están bajo tratamiento inmunosupresor / inmunomodulador tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19? ¿O riesgo de cursar una enfermedad más grave?

Los pacientes con EII no tienen mayor riesgo de contraer COVID-19 y datos sobre pacientes inmunomodulados o inmunosuprimidos y la infección por SARS-CoV-2 son muy escasos. Los ancianos y los que tienen las comorbilidades (enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad respiratoria crónica, hipertensión y cánceres) tienen un riesgo de infección más severa y tienen tasas de letalidad más altas (10.5%, 7.3%, 6.5%, 6.0%, 5.6%, respectivamente) que aquellos sin comorbilidades (0,9%).(1)

Como el riesgo de infecciones graves (como infecciones respiratorias) es ligeramente mayor en pacientes bajo inmunosupresión y/ o terapias biológicas, se espera que ocurra lo mismo en SARS-CoV-2.

Aunque los números siguen siendo limitados, parece que los grupos con inmunosupresión relativa, como los niños muy pequeños, las mujeres embarazadas y los pacientes con VIH no parecen tener mayor riesgo de complicaciones (Asociación Británica del VIH, BHIVA).

Se debe prestar especial atención a los fumadores, en quienes hay evidencia de alta susceptibilidad a COVID-19.(5) Esto probablemente esté relacionado con el hecho de que el tabaco aumenta la expresión génica de enzima convertidora de angiotensina, el receptor de unión para este virus.

• ¿Cómo podemos reducir el riesgo de que nuestros pacientes con EII contraigan la infección por COVID-19?

Debido a que el SARS-CoV-2 se replica eficientemente en el tracto respiratorio superior, las personas infectadas producen gran cantidad de virus en esta región durante el período prodrómico. En esta etapa, debido a la ausencia de síntomas, las personas mantienen sus actividades habituales, lo que contribuye a la propagación de la infección.(6)

Como una vacuna segura aún no está disponible, la reducción de la exposición al SARS-CoV-2 es la clave para disminuir el riesgo de infección. Las recomendaciones preventivas generales son:

• evitar el contacto con personas infectadas;
• evite tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos sin lavar;
• lavarse las manos con frecuencia lavándolas con agua y jabón, durante al menos 20 segundos, y/ o usando un desinfectante para manos a base de alcohol que contiene 60% –95% de alcohol. Este procedimiento es particularmente importante después de ir al baño, antes de comer y después de toser, estornudar o soplarse la nariz. Se debe usar agua y jabón si las manos están visiblemente sucias.

Siempre que sea posible, los esteroides deben reducirse, ya que pueden aumentar el riesgo de infección grave.

• ¿Deberían los pacientes con EII dejar de tomar medicamentos inmunosupresores / inmunomoduladores durante la infección por COVID-19?

Debido al período de permanencia de la mayoría de los inmunosupresores (como azatioprina, metotrexato) y productos biológicos, la suspensión de tratamientos inmunosupresores / inmunomoduladores no sería útil en pacientes leves o casos moderados de enfermedad COVID-19. Una excepción es la terapia con corticosteroides; los datos disponibles sugieren un aumento de la mortalidad y las tasas de infección secundaria en las infecciones por influenza y la eliminación alterada del SARSCoV y MERS-CoV, junto con complicaciones de la terapia con corticosteroides en los sobrevivientes. Sobre el SARS Infección por CoV-2, los esteroides no fueron efectivos para el tratamiento de la lesión pulmonar o el shock. En este contexto, se recomendará la suspensión de la terapia con esteroides.(7)

En pacientes graves y críticos, el riesgo de más efectos secundarios y más interacciones farmacológicas en pacientes con inmunosupresor / inmunomodulador se debe considerar y evaluar el tratamiento. La suspensión de estas drogas probablemente serían aconsejables.

• ¿Deberían los pacientes con EII dejar de el tratamiento con inmunosupresores / inmunomoduladores si vive en una zona endémica?

La evidencia actual no respalda la suspensión del tratamiento en pacientes que viven en un área endémica, ni tampoco se ha recomendado antes en situaciones similares, es decir, durante la infección por SARS-CoV o la pandemia de H1N1v. Sin embargo, las estrategias de mitigación para reducir el riesgo durante las terapias de infusión, en las clínicas de cuidado diurno, deben ser implementado.

La decisión puede ser diferente en el caso de comenzar un tratamiento inmunosupresor / inmunomodulador. Siempre que sea posible, durante la epidemia de COVID-19, el tratamiento debe posponerse en función de una evaluación individual del riesgos.

• ¿Deberían los pacientes con EII dejar de tomar inmunosupresores / inmunomoduladores o tomar medidas adicionales si tuvieron contacto cercano con alguien infectado con COVID-19?

En el caso de un contacto cercano con una persona infectada con COVID-19 comprobada, se debe seguir a los pacientes con EII de acuerdo con las recomendaciones nacionales, como cualquier otra persona. El aislamiento social es un factor clave y un cuidadoso seguimiento y la evaluación médica inmediata en caso de desarrollo de síntomas son cruciales. El R para COVID-19 (número de personas que un paciente con COVID-19 puede infectar) se estima en 2.5 y los grupos de casos son comunes. A diferencia del SARS-CoV, la transmisión del SARS-CoV-2 puede ocurrir durante el período prodrómico (síntomas iniciales) cuando los infectados están levemente enfermos y realizan actividades habituales, lo que contribuye a la propagación de la infección.(6) Sin embargo, los datos sobre los efectos de la suspensión del tratamiento son escasos y no parece razonable detener la medicación.

• ¿Qué debo aconsejar a los pacientes con EII que desean viajar a áreas endémicas?

Se desanimará a los pacientes con EII de viajar a áreas endémicas, en las cuales la transmisión comunitaria es evidente. El 8 de marzo de 2020, los CDC aconsejaron a los viajeros, especialmente a aquellos con afecciones médicas subyacentes, que “aplazaran” todos los viajes de cruceros en todo el mundo “dado el mayor riesgo de transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2. Las personas mayores y las personas con problemas de salud deben evitar lugares llenos de gente, vuelos largos y otras posibles situaciones de alto riesgo.

 

Entrevista realizada con el profesor Dr. Cândida Abreu en nombre del Grupo de trabajo COVID-19 ECCO.

• Cândida Manuela Ferreira de Abreu
• Hospital São João
• Departamento de Enfermedades Infecciosas
• Profesor Alameda Hernâni Monteiro
• 4200-319 Porto
• Portugal

Nota: Como la infección es dinámica y el conocimiento y la evidencia están creciendo rápidamente, parte de esta guía se actualizará periódicamente en función de las recomendaciones personalizadas para cada región de acuerdo con la mejor evidencia.

Recientemente se han creado dos proyectos independientes para aumentar el conocimiento sobre esta enfermedad en pacientes con EII. se anima a participar.

El primer proyecto es una encuesta de ECCO para apreciar mejor el punto de vista y comprensión de la situación actual. La pandemia de coronavirus es un momento difícil para todos, incluidos los médicos y los pacientes con EII. Ninguno de nosotros ha experimentado una emergencia similar, que requiere lidiar con situaciones complejas, de las cuales sabemos poco o nada, y que evolucionan día a día.

Por este motivo, se invita a los médicos a participar en una breve encuesta sobre su gestión actual, sus temores y las dificultades que enfrenta todos los días en el contexto de esta grave pandemia mundial. La compilación de la encuesta toma solo unos minutos y le pedimos que responda antes del 20 de marzo debido a la situación de emergencia. Este proyecto es accesible siguiendo el enlace: https://survey.ecco-ibd.eu/index.php/433996?lang=en (encuesta para médicos)

El segundo proyecto es una iniciativa global de la Organización Internacional para el estudio de la EII (IOIBD) para registrar casos probados oportunamente de infección por COVID-19 en pacientes con EII. Alentamos a los clínicos especializados en EII de todo el mundo para informar TODOS los casos de COVID-19 en sus pacientes con EII, independientemente de la gravedad (incluyendo pacientes asintomáticos detectados a través de exámenes de salud pública). Informar un caso a esta vigilancia Epidemiología del coronavirus) El registro bajo investigación de exclusión (SECURE) -IBD debe tomar aproximadamente 5 minutos. Con la colaboración de toda nuestra comunidad de EII, podremos definir rápidamente el impacto de COVID-19 en pacientes con EII y cómo impactan factores como la edad, las comorbilidades y los tratamientos para la EII afectan los resultados de COVID. Este proyecto será accesible siguiendo el enlace: https://covidibd.web.unc.edu/ (encuesta para médicos).

 

References
1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in
Wuhan, China. Lancet (London, England). 2020;395(10223):497-506.
2. Song Y, Liu P, Shi XL, et al. SARS-CoV-2 induced diarrhoea as onset symptom in patient with
COVID-19. Gut. 2020:gutjnl-2020-320891.
3. Rahier JF, Papay P, Salleron J, et al. Influenza A (H1N1)v infection in patients with inflammatory
bowel disease: a case series. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(4):499-500.
4. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel
Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020:e201585.
5. Cai G. Bulk and single-cell transcriptomics identify tobacco-use disparity in lung gene expression
of ACE2, the receptor of 2019-nCov. medRxiv. 2020:2020.2002.2005.20020107.
6. Heymann DL, Shindo N, Scientific WHO, Technical Advisory Group for Infectious H. COVID-19: what is next for public health? Lancet (London, England). 2020;395(10224):542-545.
7. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for
2019-nCoV lung injury. Lancet (London, England). 2020;395(10223):473-475.